En Tunisie, les maladies chroniques ne pèsent pas uniquement sur la santé. Elles s’installent aussi dans le budget des ménages, avec des dépenses qui se répètent mois après mois. Consultations, médicaments, analyses, examens et, dans les cas les plus graves, hospitalisations : la prise en charge peut rapidement devenir une charge financière durable.
Dans cet entretien exclusif accordé à L’Économiste Maghrébin, Chokri Arfa, professeur universitaire et expert en économie et financement de la santé, analyse le coût souvent invisible des maladies chroniques et plaide pour un rééquilibrage du système de santé en faveur de la prévention et des soins de première ligne.
Les chiffres donnent la mesure du problème. En 2016, l’hypertension artérielle concernait 29 % des Tunisiens âgés de 15 ans et plus, tandis que le diabète touchait 16 % de cette population. Cinq ans plus tard, en 2021, la dépense directe de santé par personne atteignait environ 397 dinars dans les ménages comptant au moins un membre atteint d’une maladie non transmissible, contre environ 176 dinars dans les autres ménages. Soit une dépense moyenne 2,25 fois plus élevée.
Ce chiffre ne signifie évidemment pas que chaque patient coûte exactement 2,25 fois plus cher. Il traduit toutefois un écart considérable entre les ménages concernés et les autres, dans un pays où les familles supportent déjà directement une part importante des dépenses de santé.
Car contrairement à une affection ponctuelle, une maladie chronique impose une prise en charge dans la durée. Le patient doit consulter régulièrement, effectuer des analyses, suivre son traitement et surveiller son état de santé. Lorsque la maladie est mal contrôlée, le risque de complications augmente, tout comme le recours à des soins plus lourds et plus coûteux.
À mesure que ces pathologies progressent, la pression ne se limite donc plus aux ménages. Elle concerne également la CNAM et les finances publiques. Derrière la question médicale se pose ainsi celle de la soutenabilité du financement de la santé.
Une pression qui risque de s’accentuer
Cette pression pourrait encore s’intensifier avec le vieillissement de la population tunisienne. Selon le RGPH 2024 de l’Institut national de la statistique, les personnes âgées de 60 ans et plus représentent désormais 16,9 % de la population.
Or, l’avancée en âge s’accompagne généralement d’une augmentation des besoins en soins et d’une prise en charge plus longue. Le système de santé doit donc se préparer à accompagner un nombre croissant de patients vivant avec une ou plusieurs maladies chroniques.
Mais le problème ne réside pas uniquement dans la prévalence de ces maladies. Leur dépistage et leur contrôle restent également insuffisants. Selon la Banque mondiale, seuls 11 % des cas d’hypertension et 14 % des cas de diabète étaient contrôlés.
Le défi est donc double : diagnostiquer plus tôt, mais surtout mieux suivre les patients une fois la maladie identifiée. Une prise en charge régulière au niveau des soins de première ligne pourrait permettre d’éviter que des pathologies souvent contrôlables ne se transforment en complications nécessitant des soins plus complexes.
Cette évolution est d’autant plus importante que certains patients cumulent plusieurs pathologies et ont besoin de traitements et d’un suivi au long cours. Une situation qui alourdit progressivement les dépenses publiques, les coûts supportés par l’assurance maladie et, surtout, les budgets des ménages.
Une facture qui ne s’arrête jamais
Le coût d’une maladie chronique ne se limite pas au prix des médicaments. Il faut également compter les consultations, les analyses, les examens médicaux et les déplacements. Lorsque l’état de santé se dégrade, les hospitalisations et les traitements plus complexes viennent alourdir davantage la facture.
Le niveau de contrôle de la maladie devient alors déterminant. Moins une pathologie est maîtrisée, plus le risque de complications augmente et plus la prise en charge devient coûteuse.
C’est précisément là que la prévention prend toute son importance. Or, selon la Banque mondiale, plus de 80 % des dépenses publiques de santé sont consacrées aux fonctions curatives, contre environ 5 % seulement à la prévention et aux fonctions de santé publique.
Ce déséquilibre pose question. Dépister une maladie à temps et assurer son suivi peut permettre de la contrôler pendant des années. À l’inverse, une prise en charge tardive peut déboucher sur des complications, des hospitalisations et des traitements plus coûteux.
Pour les familles, la différence est très concrète. Même lorsque leurs revenus stagnent, les dépenses liées à la maladie continuent de s’accumuler. Les médicaments constituent à cet égard le principal poste de dépense. Ils représentent plus des deux tiers des paiements directs de santé. En 2021, leur part atteignait 78 % dans le quintile le plus pauvre, contre 64 % dans le quintile le plus riche.
La maladie chronique transforme ainsi une dépense de santé ponctuelle en une charge financière régulière. Et lorsque les médicaments ou les prestations nécessaires ne sont pas disponibles dans le secteur public, le poids se reporte davantage sur les familles, notamment à travers les achats dans les pharmacies privées.
La prévention, un investissement plutôt qu’une dépense
Pour Chokri Arfa, cette situation impose de revoir les priorités. La CNAM ne devrait pas intervenir uniquement lorsque la maladie est déjà installée et que les dépenses ont commencé à s’accumuler. Elle pourrait également jouer un rôle plus actif dans le dépistage, la prévention et le suivi des maladies chroniques.
L’objectif est à la fois sanitaire et économique : éviter aujourd’hui des complications humaines et financières beaucoup plus lourdes demain.
Le renforcement des soins de santé primaires constitue, dans cette perspective, un levier essentiel. Un dépistage plus précoce de l’hypertension et du diabète, associé à un suivi régulier et à une meilleure observance des traitements, pourrait réduire le recours à certaines hospitalisations et à des soins spécialisés qui auraient pu être évités.
L’enjeu devient encore plus important avec le vieillissement de la population et la progression des maladies chroniques. Les parcours de soins s’allongent alors même que le système de santé doit composer avec des contraintes financières importantes.
Le chiffre de 2021 résume à lui seul l’ampleur du défi : la dépense directe de santé par personne était 2,25 fois plus élevée dans les ménages touchés par une maladie non transmissible que dans les autres ménages.
Derrière cette moyenne se cache une réalité beaucoup plus concrète : pour de nombreuses familles, la maladie représente une dépense qui revient chaque mois, parfois pendant des années.
La question n’est donc plus seulement de savoir combien de Tunisiens vivent avec une maladie chronique. Il faut également s’interroger sur le coût collectif de l’insuffisance du dépistage, du contrôle des maladies et de l’investissement dans la prévention.
La CNAM appelée à changer de rôle
La transformation pourrait également passer par la digitalisation et l’intelligence artificielle. Sous réserve d’un cadre strict de protection des données personnelles, les informations disponibles auprès des structures sanitaires et de la CNAM pourraient contribuer à identifier les profils à risque, orienter le dépistage et améliorer le suivi des patients.
L’objectif serait notamment de mieux anticiper les complications et d’intervenir plus tôt, avant que la situation ne nécessite des soins lourds.
Cette évolution permettrait aussi de faire progressivement passer la CNAM d’un simple rôle de payeur à celui d’acheteur stratégique de soins, capable d’orienter les ressources vers la prévention, la qualité et la continuité des parcours de santé.
Pour le système de santé comme pour les familles, l’enjeu est considérable. En santé, prévenir une complication coûte souvent moins cher que la traiter. Mais le bénéfice de la prévention ne se mesure pas uniquement en dinars : il se mesure aussi en années d’autonomie préservées, en hospitalisations évitées et en familles moins exposées à une charge financière durable.
Prévenir aujourd’hui, c’est donc protéger les familles demain. Pour y parvenir, la Tunisie devra renforcer les soins de première ligne, investir davantage dans le dépistage et la prévention et repenser le rôle de ses mécanismes de financement de la santé.