Tomber malade ne devrait pas compromettre l’équilibre financier d’une famille. Pourtant, pour de nombreux ménages tunisiens, une maladie chronique, un traitement prolongé ou des examens médicaux coûteux peuvent rapidement déséquilibrer le budget. Derrière les chiffres des dépenses de santé se cache ainsi une réalité douloureuse : celle de familles contraintes de puiser dans leurs revenus, de réduire d’autres dépenses essentielles ou parfois de s’endetter pour pouvoir se soigner.
Dans un entretien exclusif accordé à L’Économiste Maghrébin, Chokri Arfa, professeur universitaire et expert en économie et financement de la santé, alerte sur le poids du reste à charge pour les ménages. Selon lui, la question n’est pas seulement de savoir combien la Tunisie dépense pour la santé, mais surtout qui paie et dans quelle mesure le système protège réellement les patients contre le risque financier de la maladie qui peut engendrer l’appauvrissement.
Une charge directe qui fragilise les ménages
En 2023, les ménages tunisiens ont financé directement près de 38 % des dépenses courantes de santé, selon les données citées par Chokri Arfa. Autrement dit, sur 100 dinars consacrés à la santé, près de 38 dinars sont payés directement par les patients et leurs familles. Cette proportion est d’autant plus préoccupante que les analyses internationales retiennent 20 % comme repère au-delà duquel la dépendance aux paiements directs accroît fortement le risque de dépenses catastrophiques et d’appauvrissement. La Tunisie se situe ainsi à près du double de ce niveau.
Pour Chokri Arfa, le problème réside moins dans le volume global des dépenses de santé que dans leur mode de financement. Plus la part restant à la charge des ménages est élevée, plus le risque financier lié à la maladie repose sur les individus plutôt que sur les mécanismes de solidarité collective.
Ce risque est bien réel. En 2021, 10,6 % des ménages tunisiens consacraient au moins 10 % de leur budget aux soins, contre 8,4 % en 2015. Pour les familles modestes, quelques consultations supplémentaires, un traitement coûteux ou des examens répétés peuvent alors suffire à déséquilibrer durablement le budget.
Médicaments, examens et maladies chroniques : la facture s’alourdit
Une grande partie de cette charge se concentre sur les médicaments. Selon l’universitaire, ils représentent plus des deux tiers du reste à charge des ménages, dont plus de 60 % sont réalisés dans les pharmacies privées.
La situation est encore plus difficile pour les ménages les plus pauvres. Les médicaments absorbent jusqu’à 78 % de leurs dépenses directes de santé, les contraignant parfois à s’endetter, à réduire d’autres dépenses essentielles ou à reporter leurs soins.
Les examens médicaux alourdissent également la facture. Entre 2015 et 2021, le coût des analyses de laboratoire et de l’imagerie médicale a augmenté de 84 % en termes réels, selon les données citées par Chokri Arfa. La pression est encore plus forte lorsqu’un membre de la famille souffre d’une maladie chronique : le ménage dépense alors deux fois plus pour sa santé. Les frais médicaux ne sont plus occasionnels, mais deviennent une charge récurrente qui pèse sur le budget mois après mois.
Quand la maladie fait basculer dans la pauvreté
Plus préoccupant encore est l’effet de ces dépenses sur le niveau de vie. Selon un récent rapport de la Banque mondiale cité par Chokri Arfa, les paiements directs de santé auraient fait basculer environ 260 000 personnes supplémentaires sous le seuil de pauvreté en 2021. Autrement dit, ces dépenses auraient entraîné une hausse de 2,2 points de pourcentage du taux de pauvreté, contre 1,8 point en 2015. L’impact financier de la maladie s’est donc aggravé plutôt que stabilisé.
Pour l’expert, cette situation est certes, liée aux difficultés du secteur public. Les ruptures de médicaments, l’insuffisance de plateaux techniques, les files d’attente et autres limites de l’offre peuvent contraindre les patients à se tourner vers le secteur privé, où ils doivent souvent payer davantage de leur poche. La dépense de santé finit alors par concurrencer les autres besoins essentiels du foyer.
C’est là que les statistiques prennent tout leur sens. Les 38% ne représentent pas seulement une proportion dans les comptes de la santé. Ils correspondent à des dinars prélevés directement sur le budget des familles, à des dépenses qui s’ajoutent aux charges courantes et, pour les plus vulnérables, à un risque réel de basculer dans la pauvreté.
Selon Chokri Arfa, l’enjeu n’est pas seulement de mesurer le coût des soins, mais de savoir qui supporte le risque financier lorsque survient la maladie. En Tunisie, une part encore trop importante de ce risque repose sur les ménages : se soigner peut alors devenir bien plus qu’une épreuve médicale. Pour certaines familles, cela peut aussi devenir une épreuve financière, avec une facture qui ne s’arrête pas à la pharmacie ou à l’hôpital, mais peut finir par atteindre le niveau de vie tout entier.
Face à ce constat, la protection financière des ménages doit être au cœur de toute réforme : si la maladie ne choisit pas ceux qu’elle frappe, le système de santé doit empêcher qu’elle ne détermine aussi qui s’endette ou s’appauvrit.
