« Santé et assurance : construire un modèle hybride au service des patients ». Telle est la rencontre-débat organisée par la Chambre de commerce et d’industrie tuniso-française (CCITF) , ce jeudi 5 février 2026 aux Berges du lac.
Une chose est sûre : les enjeux de la santé sont économiques, sociaux et de compétitivité. La santé reste prioritaire dans la collaboration tuniso-française. L’objectif est un dialogue apaisé reliant santé et économie, comme le COVID l’a démontré : un problème sanitaire paralyse l’économie mondiale. Cette rencontre vise une réflexion prospective, loin des débats stériles, avec des solutions concrètes.
Les dépenses directes des ménages représentent près de 40% des dépenses de santé en Tunisie (l’OMS recommande moins de 20%). Les assurances complémentaires ne couvrent que 3%. Pour les maladies chroniques, principale cause de mortalité, la Tunisie consacre moins de 2% (OCDE : environ 12%). Le véritable indicateur de performance est le « out-of-pocket » du patient, qui risque la faillite pour se soigner. Question centrale : comment bâtir un modèle d’assurance maladie équilibré, préservant la solidarité, sécurisant les parcours de soins et associant intelligemment acteurs publics et privés ?
Molka El Moudir, vice-présidente du Syndicat des pharmaciens d’officine (SPOT), souligne que plus de 59% des dépenses directes des ménages concernent les médicaments. Acteur de proximité, le pharmacien observe l’impact réel des mécanismes d’assurance. Le tiers payant est devenu inviable : depuis 2016, les officines financent la CNAM par des crédits bancaires ; en 2025, les retards atteignaient 180 jours, entraînant une rupture en décembre pour préserver la continuité des soins. Cela perturbe toute la chaîne : déficit de la PCT, perte de crédibilité internationale, cessation de paiement des officines (surtout rurales).
La CNAM est devenue « la banque de la santé »
Les modes actuels consistent au remboursement (délais de 3-6 mois, renonciations aux soins), tiers payant (refus faute de trésorerie), filière publique montrent leurs limites. Ainsi la solution proposée est d’opter pour un modèle hybride complémentaire au socle public, avec des règles claires (qui paie quoi ? quels délais ?), via une phase pilote pour réduire le reste-à-charge. En d’autres termes, le patient doit rester central, avec un accès équitable à des soins modernes. Les pharmaciens ne sont pas des banques, mais des conseillers.
De son côté, Dr Samir Cherourou, porte-parole de l’Ordre national des médecins, note que la Tunisie fait face à la migration des jeunes médecins, au vieillissement démographique et à un exporting pharmaceutique faible. La CNAM représente 6,75% des revenus + 5,5% du budget de l’État, mais les 40% d’out-of-pocket choquent encore. Si la CNAM a progressé (couverture de la classe moyenne, maladies chroniques, espérance de vie), elle souffre du non-transfert des fonds par les autres caisses sociales (seulement 1/5 des fonds dus). Le dialogue sociétal de 2017 appelait à une assurance universelle (alors que 1/3 de la population en est exclue).
Il insiste sur l’évidence du partenariat public-privé pour contrer les déserts médicaux et les coûts des dispensaires. Solutions : assurance universelle solidaire, complémentaires santé, bonne gouvernance (comptabilité publique défaillante). L’argent global est suffisant, mais mal géré.
Pour sa part, Hafedh Lamouri, expert en droit du travail et de la sécurité sociale, précise que la CNAM est excédentaire comptablement (900 MD), mais déficitaire en réalité : cotisations non transférées par la CNSS/CNRPS (priorité aux pensions). La chaîne est bloquée. Ce qui fait que la CNAM ne paie pas les hôpitaux, pharmaciens, grossistes ni PCT (déficit de 4 MM).
En termes de chiffres, où en sommes-nous?
Toutefois malgré les failles persistantes du système public de santé, 60% des assurés optent pour cette option, tandis que 2 millions de personnes restent non couvertes, dont 650 000 chômeurs en 2025. Les pensions de retraite trop basses – moins de 5 000 dinars par an pour 75% des bénéficiaires obligent à recourir au tiers payant.
Cela signifie également qu’une réforme profonde s’impose, unifiant les caisses de retraite (CNRPS et CNSS) via une caisse de recouvrement directe, canalisant les taxes parafiscales (tabac, alcool, pollution) directement vers la CNAM, renforçant la prévention (vaccins, check-ups) et relevant les plafonds trop bas (actuellement limités à 24 affections longues). Cette solution vise un équilibre actuariel sur 30 ans.
Lors de son intervention, Mondher Khabcheche, président de la Fédération Tunisienne des Sociétés d’Assurance (FTUSA), a dressé un panorama global et structuré de l’industrie de l’assurance en Tunisie, en soulignant le rôle pivotal des acteurs clés : le régulateur (CGA), la FTUSA représentant 24 compagnies (dont 15 dans la branche santé), ainsi que les intermédiaires tels que courtiers, agents généraux et TPA. Il a mis en lumière les chiffres clés de 2024, avec des primes émises dépassant 3 800 MDT dont 15% (plus de 580 MDT) pour la branche maladie, des provisions techniques supérieures à 8 300 MDT et des placements avoisinant 10 000 MDT, confirmant le poids économique et social du secteur. Malgré ce dynamisme, il a pointé un déficit de 54 MDT dans la branche maladie, lié à l’envolée des dépenses de santé, et insisté sur la maîtrise des sinistres (via le ratio S/P) avant toute hausse des primes, à l’image des réformes réussies en automobile avec l’ONSR.
M. Khabcheche a relié cette problématique à un enjeu systémique entre santé et retraites : la CNAM, excédentaire comptablement, peine à payer les prestataires, tandis que les caisses sociales (CNSS, CNRPS) accumulent des déficits chroniques dans un contexte de 2,3 actifs par retraité, rendant indispensable une réforme des régimes par répartition vers un pilier intermédiaire par capitalisation.
Pour le système de santé, il plaide une refonte profonde – meilleure organisation du privé, développement des PPP et modèle hybride tunisien garantissant une couverture universelle aux normes OMS.
Enfin, il met l’accent sur la prévention comme levier majeur face à 82% des décès dus à quatre maladies non transmissibles (diabète, cancer, cardiovasculaires, pulmonaires chroniques), liées à tabagisme (25% de la population), alcool nocif, sédentarité (6 Tunisiens sur 10 en surpoids) et excès de sel (10-12 g/jour vs. 4-5 g recommandé), invitant à consulter le rapport OMS sur la Tunisie.
Vers la fin du débat, les panélistes convergent vers un consensus clair : prioriser le socle public pour les maladies chroniques et les populations vulnérables, tout en développant un modèle hybride complémentaire avec des règles précises et une phase pilote. Ils appellent également à des réformes structurelles, incluant une couverture universelle, une meilleure gouvernance et une prévention renforcée, en plaçant toujours le patient au centre des préoccupations. Les différences entre secteurs public et privé sont soulignées : le public est excédentaire en santé grâce à des prestations limitées, mais déficitaire en retraites ; le privé présente l’inverse, avec une capitalisation viable en retraites mais une santé traitée comme une consommation courante.
