Si la Pharmacie centrale s’effondre, c’est tout le système sanitaire tunisien qui risque de s’effondrer

Pharmacie centrale L'Economiste MaghrébinMoez Lidinallah Mokaddem, ancien PDG de la Pharmacie centrale de Tunisie (de novembre 2016 à avril 2018)

Moez Lidinallah Mokaddem, ancien PDG de la Pharmacie centrale de Tunisie (de novembre 2016 à avril 2018) nous livre son analyse, son témoignage, sa vision des choses et sur les difficultés et problèmes liés aux gestions et sur son propre bilan. (Interview publiée par notre magazine n°740 du 30 mai au 13 juin 2018.) 

L’Economiste Maghrébin : Donnez-nous un aperçu de la situation de la Pharmacie centrale tout au long de votre mandat qui semble si court en tant que PDG.

Moez Lidinallah Mokaddem : La Pharmacie centrale est restée trois mois sans PDG après le départ de Mohamed Lamine Moulahi. J’ajouterais que la période durant laquelle j’ai dirigé la Pharmacie centrale de Tunisie, soit du mois de novembre 2016 jusqu’à avril 2018, nous travaillions dans l’urgence, le dossier financier étant notre principal souci.

En novembre 2016, j’ai réuni le conseil d’administration et nous avions déposé un rapport auprès des ministères de la Santé, des Finances et des Affaires sociales pour signifier que la situation de l’entreprise était très compromise et que les difficultés allaient s’aggraver les mois suivants.

Pour ne pas sombrer, la Pharmacie centrale avait dû puiser dans son fonds de roulement, ce qui lui a permis de résister pendant quelques mois. Mais après avoir procédé à un état des lieux de la situation financière, sociale, commerciale, technique et des ressources humaines, il nous a paru que notre navire prenait eau de toutes parts et qu’il allait bientôt toucher le fond.

Pour comprendre le mode de fonctionnement, il faut savoir que la Pharmacie centrale est tributaire de grands organismes publics, à savoir la CNAM, les structures hospitalières et le ministère de la Santé. Elle a également le monopole du secteur privé sauf que ce secteur, qui assure la trésorerie de la Pharmacie centrale, accumule les pertes à cause de la compensation des médicaments importés sans aucune contrepartie de la part de l’Etat.

En chiffres, le secteur privé enregistre 600 millions de dinars de chiffre d’affaires par an avec une moyenne, s’agissant de la marge de la Pharmacie centrale, de 10%, soit l’équivalent de 60 millions de dinars. Or en 2017, le montant de la compensation a été de l’ordre de 140 millions de dinars, soit un déficit pas moins de 80 millions de dinars.

Pour le secteur public, le problème principal est la CNAM qui est défaillante dans ses engagements. Idem pour les structures hospitalières dont les ressources propres ne leur permettent pas d’honorer leurs engagements.

Il faut savoir également que la Pharmacie centrale a une particularité, celle du monopole de l’importation des médicaments tous secteurs confondus et celui de l’approvisionnement des structures hospitalières en médicaments importés ou fabriqués localement et commercialisés dans le secteur privé. Les structures hospitalières, quant à elles, doivent s’approvisionner en médicaments exclusivement auprès de la Pharmacie centrale, à l’exception de quelques dispositifs médicaux.

Pour revenir aux engagements de la CNAM avec la Pharmacie centrale, ils sont de l’ordre d’environ 30 millions de dinars par mois. Ces engagements n’ont pas été honorés depuis le mois de mai 2016. Et à partir de cette date, la Pharmacie centrale payait ses fournisseurs par facilités en puisant dans son fonds de roulement. Au bout de six mois, la situation semblait s’améliorer mais ce n’était guère soutenable au vu des résultats.

D’où la pénurie de médicaments, n’est-ce pas ?

Evidemment, mais les causes de la pénurie ne sont pas uniquement d’ordre financier. D’autres pénuries se sont greffées, telle celle des matières premières outre, souvent, des difficultés de fabrication au niveau des pays d’origine et bien d’autres raisons.

La Pharmacie centrale a su traiter avec les laboratoires pour assurer la disponibilité des médicaments. Il est vrai qu’au bout du compte nous n’étions pas parvenus à disposer d’un stock stratégique de trois mois mais nous avions réussi à être livrés en flux tendu.

Il y avait dès le départ un risque persistant de rupture de stock des médicaments et donc l’arrêt de l’approvisionnement des structures hospitalières. C’est pourquoi, notre rapport suggérait la tenue d’un CMR qui a été tenu en novembre 2017 mais entre-temps, nous étions livrés à nous-mêmes pour parer au plus pressé, notamment à travers le recours à l’emprunt pour pouvoir payer les dettes de ces structures.

Cela n’a pas empêché la situation d’empirer dès lors que les dettes du secteur public (CNAM et structures hospitalières) ne faisaient qu’augmenter. Fin avril 2018, ce secteur doit à la Pharmacie centrale 800 millions de dinars contre un chiffre d’affaires de 1,2 milliard de dinars. Au final, malgré toutes ces difficultés, la Pharmacie centrale continue tant bien que mal à fonctionner, et ce, grâce à une équipe hautement professionnelle qui a su prévenir les défaillances, les pénuries de médicaments et satisfaire plus ou moins les demandes.

Lors du CMR, avez-vous proposé des solutions pour une sortie de crise ?

Effectivement, nous avons proposé un plan focalisé sur une réflexion autour de la situation existante qu’il va falloir éponger et une réflexion autour des solutions encore praticables.

Nous avons obtenu que la CNAM s’engage à verser un montant mensuel à la Pharmacie centrale et aux structures hospitalières, sauf qu’à ce jour, cet engagement n’a pas été honoré. Ainsi, pour parer au plus pressé, à savoir l’endettement de la Pharmacie centrale qui avait atteint le niveau de 380 millions de dinars, nous avions contracté un crédit bancaire de 100 MD qui nous a permis d’éponger une partie des dettes et de soumettre aux laboratoires étrangers un nouvel échéancier.

Leur attitude était exemplaire en intervenant auprès de leur assureur (la COFACE) afin qu’il diffère son intervention. Le risque était que la Pharmacie centrale ne puisse pas honorer ce nouvel échéancier aux dates prévues. Les laboratoires concernés auraient été dans l’obligation d’en référer à leur assurance qui est tenue de rembourser les impayés dans un délai ne dépassant pas un mois. L’assureur va, par conséquent, exiger de la part de la Pharmacie centrale des garanties de paiement telle une lettre de crédit et d’autres procédures.

Malgré toute la bonne volonté et la compréhension de la COFACE, la Pharmacie centrale, qui comptait sur les versements de la CNAM, n’a pas été en mesure d’honorer ce nouvel échéancier et les dettes n’ont fait que s’accumuler. A ce stade, la situation était devenue ingérable et nous avions lancé un appel à l’Etat pour renflouer notre trésorerie et pouvoir tenir le coup.

Mis à part les problèmes financiers, y en a-t-il d’autres ?

Hélas oui. L’autre problème est d’ordre structurel et est dû, sans surprise, à la CNAM. Il faut savoir que cette dernière couvre le secteur de la santé publique, du tiers payant et du remboursement.

Dans cette répartition, il s’avère que la santé publique ne procure que 25 à 30% des recettes de la CNAM, bien que 80% de la population tunisienne optent pour les soins publics. Les 20% restants, qui s’adressent au privé, ont accès à 75 % de l’assurance maladie que procure la CNAM, sans compter qu’ils disposent d’assurances complémentaires telles les assurances groupes.

Ce modèle devenu obsolète doit être repensé car dans ces conditions, on ne peut pas continuer à prétendre que les structures hospitalières fournissent une qualité de soins optimale, une bonne capacité d’accueil et rendent disponibles les médicaments nécessaires.

Un autre problème tout aussi inquiétant, c’est celui du lien qui existe entre le système de la sécurité sociale, qui fait face à d’énormes difficultés, et le financement de la santé. Ce système a atteint ses limites en Tunisie et il est temps de tirer profit des expériences internationales pour mettre en place un nouveau système.

Puisque vous parlez de renouveau, la Pharmacie centrale est-elle à ce point nécessaire ?

Malgré tous ces problèmes, il faut reconnaître que la Pharmacie centrale est une machine très bien huilée et est un acquis du système sanitaire tunisien qu’il faut préserver et consolider.

Je peux vous dire que lors de l’assemblée générale de la Centrale d’achat des médicaments à Abidjian, tenue début avril dernier et à laquelle j’ai participé, la Pharmacie centrale de Tunisie a été citée comme un exemple à suivre pour éviter les problèmes de contrebande et de contrefaçon des médicaments. Aujourd’hui, si les Tunisiens disposent de médicaments non contrefaits ou non acquis hors circuits légaux, c’est grâce à la Pharmacie centrale et à ce système de monopole qui n’a vraiment pas de prix. Je tiens à citer à titre d’exemple lorsque la grippe pandémique H1N1 s’était déclarée, la Pharmacie centrale, malgré toutes ses difficultés, avait réussi à rendre disponible le vaccin, en 48 heures, avec la quantité additionnelle demandée par le ministère de la Santé bien que le marché tunisien ait été en concurrence avec les marchés indien, chinois, brésilien et d’autres encore.

Quelle est la valeur ajoutée de la CNAM ?

Aujourd’hui, la situation de la CNAM est semblable à celle de la Pharmacie centrale. Elle a réellement des problèmes de trésorerie énormes. Dans ce système, la Pharmacie centrale se trouve dépendante de toute une chaîne regroupant les structures hospitalières et les caisses sociales, tout en étant tenue d’assurer la disponibilité des médicaments.

Cela exige donc une solution radicale et non pas des solutions provisoires…

Le gouvernement ne s’en est pas caché. Il a déclaré qu’il s’agit de solutions provisoires en attendant la refonte de tout le système et le fait de maintenir l’activité de l’entreprise dans ce contexte-là est déjà en soi un exploit.

Quand vous évoquez la compensation au profit du secteur privé, qu’est-ce que cela signifie ?

Entre autres problèmes graves à solutionner, figure celui de la compensation des médicaments : la Pharmacie centrale est contrainte de compenser les médicaments importés au détriment des laboratoires fabricants de médicaments. C’est une situation aberrante qui s’est créée vu qu’en Tunisie il n’existe aucun texte qui régisse la compensation et lorsque la Pharmacie centrale achète des médicaments, les prix continuent d’être homologués par le ministère du Commerce malgré la dévaluation du dinar qui a englouti nos marges, les transformant ainsi en pertes.

De ce fait, nous avions décidé d’élaborer une étude concernant les 140 millions de dinars que consent la Pharmacie centrale, au profit des officines privées, pour compenser les médicaments importés, avec la disponibilité de médicaments équivalents fabriqués localement et dressé une liste dans ce sens.

Puis, en se penchant sur la fabrication nationale et sa capacité de couvrir les besoins du marché pour éviter les pénuries, une liste de médicaments a été élaborée et qui va nous permettra un gain de 14 millions de dinars. Cette dernière a été déposée auprès du ministère du Commerce.

Le deuxième chantier concerne la gestion des stocks au niveau des structures hospitalières. A ce niveau, il a été constaté qu’il y a un gaspillage énorme.

Pour y faire face, le centre informatique du ministère de la Santé a mis en place une application de la gestion des stocks au niveau des structures hospitalières. Et à travers le ministère de la Santé, nous avons conçu notre projet de dématérialisation des procédures entre la Pharmacie centrale et les structures hospitalières pour une traçabilité parfaite et des garde-fous. D’ailleurs lors de sa visite à la Pharmacie centrale le chef du gouvernement a salué les efforts fournis pour la lutte contre la corruption et la mise en place d’une nouvelle gouvernance dans la gestion du stock national des médicaments.

…Et au niveau du secteur privé ?

En ce qui concerne le secteur privé, nous avions le grand problème de la contrebande de médicaments compensés. Ce qui impacte négativement le stock stratégique du pays ainsi que la compensation.

Pour lutter contre la corruption, il faut limiter l’intervention humaine vu que les systèmes d’information sont plus aptes à finaliser ce travail. Dans ce sens, on a proposé la facturation électronique et on a signé une convention à cet effet.

Après la phase des tests, la première facture électronique de la Pharmacie centrale a vu le jour le 1er mars 2018.

Dans la continuité de ce projet, les grossistes du secteur privé sont appelés à s’inscrire dans ce projet pour avoir une traçabilité complète des médicaments, l’état des stocks existants chez chaque grossiste et chaque officine. Et si ce projet est parachevé, ce sera une avancée extraordinaire car on pourra par la suite détecter l’origine de la contrebande.

Le troisième chantier est la gouvernance interne de l’entreprise. La Pharmacie centrale, comme la majorité des entreprises publiques en Tunisie, n’a pas d’organigramme et de manuel de procédures actualisés. Nous avons commencé par les mettre en place. Ainsi, nous avons mis en place une commission d’achat des médicaments qui assure l’approvisionnement de 80% des médicaments. Le règlement intérieur de cette commission dispose d’une fiche pour la déclaration des conflits d’intérêts entre les membres de la commission et les dossiers existants.

Dans le cadre de la transparence, les réunions de cette commission sont annoncées quinze jours à l’avance et un communiqué est publié sur le site officiel et la page facebook de la Pharmacie centrale qui est aussi nouvellement créée. Dans ce communiqué, nous invitons les personnes qui souhaitent avoir une copie de l’ordre du jour de cette commission à en faire la demande. Une telle mesure limite beaucoup les risques de corruption au niveau de l’achat des médicaments.

Un autre chantier est celui de la transparence et l’accès à l’information. A cet égard, nous avons signé une convention avec l’Association tunisienne des contrôleurs publics pour bénéficier de leur assistance technique visant la mise en place d’un portail Open Data réservé à la Pharmacie centrale.

Dans quelques mois, la Pharmacie centrale aura son portail accessible au public pour la consultation et la réutilisation des données disponibles. Il y a aussi le projet de création d’un fonds d’investissement avec des spécificités dédiées exclusivement à l’industrie pharmaceutique visant à augmenter la capacité de production existante ou à créer de nouvelles unités de fabrication. Ce projet sera financé par le montant total de la cession de la participation de la Pharmacie centrale dans l’entreprise privée Ibn Al Baytar. A travers ce fonds, dont le niveau de risque tend vers zéro, la Pharmacie centrale sera présente pour le financement et l’accompagnement au niveau du comité d’investissement. Elle sera aussi le client numéro 1.

Que pensez-vous de l’affaire de corruption présumée concernant la Pharmacie centrale ?

Avant d’occuper le poste de PDG de la Pharmacie centrale, j’étais chef de cabinet au sein du ministère de la Fonction publique, de la gouvernance et de la lutte contre la corruption. Donc, je connais les dossiers qui ont transité par ce ministère et j’avais une idée sur les problèmes de corruption qui existaient en Tunisie. Et je peux vous assurer que la Pharmacie centrale est concernée par la corruption exactement au même titre que bon nombre de structures publiques dans ce pays. Je confirme que la corruption existe mais il y avait une confusion même au niveau des médias.

Pour être plus explicite, en novembre 2016 le CGF a accompli sa mission de contrôle qui a duré environ deux ans afin de préparer un rapport sur la Pharmacie centrale. Le rapport préliminaire, rendu en novembre 2017, a été fuité. Ce rapport ne concerne pas la période de ma gestion au sein de la Pharmacie centrale. C’est là que réside la confusion. Ce rapport concerne les gestions précédentes. Il pointe du doigt certains dysfonctionnements survenus bien avant ma nomination.

Face à cette situation et dans le cadre de la continuité des services publics et de l’Etat, les services de la Pharmacie centrale ont soumis ces précisions au ministère des Finances en attendant le rapport définitif.

Aujourd’hui, il appartient aux services du ministère de la Santé de clarifier que le rapport qui a pointé ces malversations ne concerne pas ma gestion. A ce stade, je ne conteste pas mon remplacement qui relève du pouvoir discrétionnaire de la tutelle, mais je tiens à ce que cette grave confusion soit clarifiée et que ma gestion ne soit pas impliquée dans des faits survenus avant ma nomination à la tête de la Pharmacie centrale… Je tiens également à féliciter le nouveau PDG de la Pharmacie centrale qui a toute la compétence et les qualités requises pour réussir sa mission.

Il y a beaucoup à faire pour clarifier déjà les rapports Etat-Entreprises publiques. En Tunisie, il n’y a pas de mandat clair pour les premiers responsables des entreprises publiques avec un contrat-programme et des objectifs chiffrés. Il faut donc revoir la gouvernance des entreprises publiques, notamment la relation entreprise-tutelle et mettre en place des contrats-programmes, autrement on ne peut pas mener à bien la gestion de ces entreprises.

Aujourd’hui, quelle est la situation de la Pharmacie centrale ?

La Pharmacie centrale comme je l’ai dit est une machine très bien rodée. D’ailleurs, malgré la pénurie de médicaments, elle a toujours veillé à avoir des stocks stratégiques importants pour assurer le traitement des maladies chroniques.

Il faut savoir, aussi, que le citoyen raisonne en termes de marque, mais au niveau de la Pharmacie centrale on raisonne en termes de dénomination commune internationale (DCI).

Pour ne citer que l’exemple des pilules contraceptives, la pénurie a été observée au niveau d’une marque commerciale bien précise alors que d’autres marques étaient disponibles mais que le citoyen n’achète pas. Les pharmaciens, eux-mêmes, ne peuvent pas proposer un équivalent de médicament sans ordonnance. Il est nécessaire de promulguer des textes d’application qui autorisent l’interchangeabilité des médicaments. De tels textes n’ont pas encore vu le jour.

Pour être franc, il faut reconnaître que tous les secteurs du pays souffrent de toutes sortes de problèmes. La Pharmacie centrale n’échappe pas à cette règle alors même qu’elle représente un créneau ultra sensible.

L’Etat, pour sa part, ne lâchera pas la Pharmacie centrale. A cela s’ajoute le fait qu’un grand nombre de laboratoires sont de vrais partenaires et ils ne se détourneront jamais du marché tunisien. D’ailleurs, tout ce qui a été dit sur les réticences des laboratoires à l’encontre de la Pharmacie centrale n’est pas véridique, sachant que les laboratoires étrangers en Tunisie, qui se sont regroupés dans l’organisation SAPHIR, même s’ils recourent parfois à des pressions n’arrêtent jamais d’approvisionner la Pharmacie centrale.

Au final, je suis convaincu qu’on ne peut pas laisser la Pharmacie centrale dans cette situation difficile parce que si elle s’effondre, c’est tout le système sanitaire tunisien qui risque de s’effondrer en même temps.

Pensez-vous que l’industrie pharmaceutique en Tunisie a un avenir ?

L’industrie pharmaceutique est une industrie à très haute valeur ajoutée. On est en train d’importer des médicaments et de les compenser à hauteur de 140 millions de dinars par an, soit l’équivalent de 14 millions de dinars de fabrication locale. Cette industrie est encore un terrain vierge à exploiter et dispose d’un formidable potentiel de croissance en Tunisie. Il faut juste trouver les bonnes formules. Autrement dit, pour un investissement qui dépasse par exemple 50 millions de dinars, si on garantit le marché à l’investisseur concerné pour une durée déterminée, puisque la Pharmacie centrale sera son unique client, c’est non seulement réalisable mais surtout très rentable.

Et grâce au partenariat public-privé (PPP), l’Etat peut, à travers la Pharmacie centrale ou la SIPHAT, encourager cette industrie, notamment par le financement, ce que font déjà certaines banques et la CDC qui sont en train de financer ce secteur très prometteur.

En conclusion, comment voyez-vous votre avenir professionnel ?

On m’a toujours considéré comme appartenant à la grande famille des commis de l’État et j’en suis fier. Toutes les pistes sont envisageables, mais actuellement je suis en train de prendre un peu de recul par rapport à tout ce qui se passe réellement. Je suis à la base Contrôleur général de la commande publique à la Présidence du Gouvernement et, une chose est sûre, dans le secteur public ou privé en Tunisie ou à l’étranger, je continuerai à servir mon pays comme je l’ai toujours fait.

Propos recueillis par

Publié le 12/06/2018 à 15:25

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