Le Forum Ibn Khaldoun organisait récemment un débat sur le dilemme de la santé publique en Tunisie. Le Dr. Slaheddine Sellami a dressé l’état des lieux du secteur de la santé et des perspectives pour 2030. Il a dégagé les réformes nécessaires à mettre en œuvre. En précisant les enjeux en matière de financement du secteur.
En effet, de sérieux problèmes se posent aujourd’hui avec acuité. Notamment en matière de gouvernance et de financement de santé. Et particulièrement dans l’hôpital public, épine dorsale du système de santé tunisien. Ils suscitent de nombreuses interpellations. Et ils appellent à de profondes réformes et restructurations au niveau de ses différentes composantes.
Tout d’abord, le Dr. Slaheddine Sellami considère que la contribution directe des Tunisiens dans le financement de santé est encore élevée. Les dépenses publiques de santé se limitent à 4,4% du PIB en 2014. En deçà du taux de la plupart des pays du bassin méditerranéen. Ce qui se traduit par une contribution directe des ménages représentant 37,5% des dépenses totales de santé; contre une norme inférieure à 20% prônée par l’OMC. Les produits pharmaceutiques constituent à cet égard une importante charge en Tunisie. Ils représentent 30% des dépenses totales de santé en 2013.
Ensuite, la perception du Tunisien est négative concernant l’accès à des soins de qualité et la protection financière contre le risque maladie. De plus, les professionnels de santé ne sont satisfaits ni de leurs conditions de travail ni de leurs conditions matérielles. Lesquelles expliquent en partie l’exode des compétences.
Des réformes requises
Pour corriger ces faiblesses et déséquilibres, la réforme du système de financement du secteur de la santé s’impose. Dans ce contexte, les participants au débat du Forum Ibn Khaldoun proposent des réformes visant à rendre l’accès aux soins de santé plus équitables.
Ainsi, les priorités à ce niveau concernent la restructuration de la CNAM. De façon à renforcer sa contribution au financement des prestations de santé aussi bien au niveau du secteur public que du secteur privé.
De même, elles concernent aussi la mise en place d’une assurance universelle. Elle développerait un paquet de services essentiels commun, aussi bien au secteur public qu’au secteur privé. Étendant la couverture sanitaire aux deux millions de Tunisiens qui en sont, aujourd’hui dépourvus. Et augmentant progressivement à 6% la dépense publique de santé en 2030, dont 3% par le budget de l’Etat.
Ces réformes concernent enfin la mise en place d’une véritable politique de recherche qui évite la dispersion des efforts. Elle généraliserait des plateformes de recherche et s’insérerait dans les réseaux d’excellence internationaux.
Déjà, la Tunisie consacre près de 7% du PIB à la santé. C’est une proportion honorable au regard de celle des pays à développement humain élevé (de l’ordre 6% en moyenne). Elle est, cependant, bien inférieure à la part moyenne des revenus consacrée à la santé pour les pays de l’OCDE en 2017 (soit 12%). La structure du financement de la santé, se distingue, de son coté, par une importante contribution des malades au financement des prestations médicales. Elle est aux alentours de 40% de la dépense totale, soit le double de la norme admise par l’OMC. Le reste est financé à hauteur du tiers par l’Etat et des deux tiers par la Caisse nationale d’assurance maladie et les assurances-groupes.
Refonte du système de financement de la santé
Sur ce plan, quatre orientations majeures doivent guider la politique de financement du secteur de la santé. Elles sont à mettre en œuvre graduellement au cours des prochaines années. Et elles rejoignent, pour la plupart, les propositions du conférencier.
1- La première proposition concerne la nécessaire maîtrise de la dépense de santé. Elle devra viser notamment la réduction de la durée des séjours dans les hôpitaux. Mais aussi le développement des soins ambulatoires, le renforcement des politiques de vaccination et de prévention. Notamment pour les maladies non transmissibles et la maîtrise et la rationalisation de la consommation de médicaments. Et surtout de l’antibiotique, source de coût et facteur de risque et de nocivité pour la santé.
2- La seconde orientation se rapporte à la contribution du budget de l’Etat au financement du système de santé qui doit être clarifié. Dans le sens de:
- La prise en charge totale des factures des campagnes de vaccination et de prévention, des centres de santé de base. Ainsi que celles des détenteurs de cartes de soins. Elles seraient généralisées à toutes les familles vivant en dessous du seuil de pauvreté extrême.
- La prise en charge partielle des factures des bénéficiaires de régimes spéciaux de sécurité sociale et de santé et des régimes spécifiques d’assistance maladie (AGM1, AGM2).
3- La troisième orientation concerne le régime d’assurance maladie mis en place dans le cadre de la CNAM. Il devrait, après plus de dix ans d’institution, faire l’objet d’une évaluation. Et ce, pour: déterminer les mesures requises pour lutter contre les sous déclarations des assiettes soumises aux cotisations; ajuster périodiquement les plafonds de remboursement en fonction de l’augmentation des prix des prestations médicales et hospitalières; et traiter de façon uniforme les structures de soins qu’elles soient publiques ou privées.
Dans cet ordre d’idées, la proposition du conférencier de faire de la CNAM une assurance universelle parait opportune. Elle doit, cependant, faire l’objet d’une étude approfondie de faisabilité. En vue de préciser les étapes de l’extension de l’assurance universelle à toutes les personnes ayant des régimes spéciaux de sécurité sociale et d’assistance sociale ou non-assurées.
4- Enfin, la quatrième orientation se rapporte à la promotion de l’exportation. Elle devra être activement recherchée, à travers notamment l’accréditation des structures hospitalières et de soins. En vue de générer d’importantes ressources complémentaires au financement des structures médicales et hospitalières, publiques et privées et d’en assurer la viabilité.
Exportation des soins médicaux
Par ailleurs, pour renforcer la vocation de la Tunisie en matière d’exportation des soins médicaux et de confort, les conférenciers avancent plusieurs orientations.
Il s’agit d’abord de continuer à aider le secteur privé à recouvrer les créances accumulées pour des considérations éthiques et politiques. Et à préserver, à travers une politique de maintenance et de mise à niveau, son potentiel de prestation de services.
Puis, il faut inciter les cliniques et les centres spécialisés à recourir à l’accélération internationale. De manière à projeter une image positive sur la qualité des prestations médicales et à garantir la pérennité de cette qualité.
Enfin, il faut multiplier les accords-cadres avec les caisses de sécurité sociale des pays, particulièrement de l’espace euro-africain. Et ce, pour le financement des prestations médicales de leurs patients dans les hôpitaux et les cliniques tunisiens.